反诉状

  反诉人（本诉被告）：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址） 
  被反诉人（本诉原告）：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址） 
  反诉请求： 
     1、…………

     2、…………
  事实和理由：

  此致 
     XXXX人民法院

                                       答辩人：（签名或盖章） 
                                                         年   月   日